UNA DE LAS LESIONES DEPORTIVAS CLÁSICAS

LA CRUZ CON LOS LIGAMENTOS CRUZADOS

POR DR. URS MUNZINGER
Dr. Urs Munzinger es especialista
en cirugía de la rodilla y la cadera
en la Clínica Schulthess en Zurich (Suiza).

Donde se juegue con garra y entrega (y, a veces, con falta de entrenamiento) -ya sea en el fútbol recreativo o en el de las ligas superiores- existe siempre un cierto riesgo de lesión. Las partes más afectadas son generalmente los ligamentos cruzados anteriores de la rodilla. La consecuencia son largos meses de pausa. El Dr. Urs Munzinger, ortopedista en la Clínica Schulthess en Zurich, informa sobre riesgos, rupturas y rehabilitación.

¡Ay! Esta jugadora australiana se lesionó la rodilla, pero ojalá no sea nada serio. FOTO: ARCHIVOS FIFA ILUSTRACIONES: ATLAS DE BOLSILLO

El centro se elevaba perfectamente hacia el medio, pero este lanzamiento tan preciso ya no importaba más a su ejecutor, cerca de la línea lateral. Los tacos de su bota en la pierna de apoyo se habían engarrafado tan fuertemente en la grama que en vez de girarse toda la pierna, se giró solamente la rodilla, la cual cedió ante tal presión. El dolor en la articulación lesionada fue brutal; y en la cabeza comenzó a cundir inmediatamente el pánico de la abrupta finalización de la carrera o -en el caso del futbolista aficionado- la baja durante meses en el lugar de trabajo.

Justamente en el fútbol, donde el atleta gira su cuerpo en una dirección contraria mediante virajes abruptos, desplazando así en fracciones de segundos su centro de gravedad, acecha constantemente el peligro de una lesión de ligamentos. En el caso de fintas y amagues, la rodilla está doblada y aún más expuesta a lesiones provocadas por fuerzas externas, ya que éstas actúan, por naturaleza, siempre sobre los puntos más débiles. En caso de que un jugador efectúe un movimiento con las piernas en forma de O, será la articulación del pie la que sufra la lesión. Si el movimiento se efectúa con las piernas más bien en forma de X, entonces serán las rodillas y sus ligamentos cruzados los que paguen el pato.

La misma imagen de la rodilla con el ligamento cruzado anterior lesionado.

Las lesiones se multiplican en caso de una mala preparación física, por falta de habilidad (existen indicios de que jugadores menos talentosos son más susceptibles a este tipo de lesiones), en casos de infortunio, así como debido a influencias exteriores como infracciones o golpes en lugares muy expuestos. Hace todavía pocos años, la ruptura de los ligamentos cruzados significaba prácticamente la finalización prematura de la carrera y a veces incluso una invalidez parcial de la persona afectada. Que las lesiones de los ligamentos cruzados están muy "en boga" se pudo comprobar recientemente en Internet. El 29 de marzo pasado se vio por primera vez una operación "en vivo" por la World Wide Web. 60000 usuarios siguieron directamente (pero con imágenes que se alternaban muy lentamente) la intervención en la sala de operaciones.

Esta operación fue posible gracias a la introducción de la técnica de la artroscopía a mediados de los años setenta y a su continuo perfeccionamiento. En una intervención quirúrgica, el cirujano no tiene que aplicar más un largo corte en toda la zona de la articulación, sino que puede quitar -incluso en espacios muy reducidos- partes dañadas o suturarlas con la ayuda de una minicámara introducida en la articulación y conectada a un monitor. Sin embargo, lo que no ha cambiado es el enorme tiempo de tratamiento, ya que los pacientes con lesiones de los ligamentos cruzados requieren un cuidado ambulante y estacionario muy intensivo y largo.

Para la rehabilitación de la rodilla lesionada es decisivo un correcto diagnóstico. Mientras que en el pasado se tendía a diagnosticar frecuentemente una dislocación de la rodilla en caso de lesiones confusas de la rodilla, en la actualidad se pueden determinar con gran certeza las lesiones de los ligamentos gracias a instrumentos y aparatos médicos sofisticados.

El diagnóstico exige mucha experiencia

Tanto hoy como antes, es necesario acudir a un ortopedista experto y certero para obtener un diagnóstico correcto. Este especialista debe saber comparar la rodilla lesionada con la sana y poder sacar las conclusiones correctas mediante diferentes síntomas de lesiones específicas. Entre estos últimos figura el fenómeno de la "desviación de pivote" o " pivot shift". En caso de la ruptura de los ligamentos cruzados anteriores, se registra con la pierna estirada una desviación mayor de la cabeza de la tibia con respecto a la articulación de la rodilla. Si el lesionado comienza a doblar lentamente la rodilla, la tibia experimentará -a partir de una flexión de unos 30 grados- una retroflexión brusca, de adelante hacia atrás, lo cual generalmente causa dolor o, al menos, una sensación desagradable. Debido a este síndrome de "cesión", los pacientes obtienen subjetivamente la impresión de que la rodilla cede y se dobla con cada paso.

GLOSARIO fémur = hueso del muslo tibia = hueso de la canilla Arthrosis = chronic degeneration of a joint through excessive wear distal = parte que se encuentra más distante de la mitad del cuerpo o del corazón proximal = parte que se encuentra más cerca a la parte central de una extremidad o a la mitad del cuerpo artrosis = afección crónica de la articulación por desgaste postraumático = después de perteneciente a heridas y lesiones luxación = discolocación parcial de una articulación luxación = discolocación de una articulación tendón palmar = tendón de la rótula

Para confirmar sus dignósticos manuales, los ortopédicos pueden servirse en la actualidad de un proceso a base de imágenes. Al contrario de la radiografía clásica, la cual revela solamente las lesiones de los huesos, la tomografía por resonancia magnética (RMC) ofrece una imagen de la estructura interior de la rodilla y, con ella, un corte transversal y longitudinal del ligamento cruzado anterior.

Gracias a que una lesión de los ligamentos cruzados no representa un caso de urgencia en el sentido médico y, por tanto, no requiere una intervención inmediata, el ortopedista dispone de cierto plazo para fijar las indicaciones ulteriores, según el grado de lesión y tras conversar con el paciente. Por regla general, existen dos posibilidades:

-terapia conservadora:como la lesión de los ligamentos cruzados anteriores no conduce a impedimentos y molestias en todos los pacientes, en ciertos casos se puede prescindir de una intervención quirúrgica (suturar rupturas de ligamentos, implantar un transplante) y se confía en la capacidad regeneradora del cuerpo. Numerosos estudios de desarrollo han demostrado que las articulaciones pueden funcionar años sin síntomas y el paciente puede llevar a cabo sus actividades sin molestias. Una lesión de los ligamentos aislada, sin daños secundarios, se trata generalmente con la terapia conservadora.

-terapia operatoria o invasiva: se parte de la suposición de que las consecuencias de la ruptura (p.ej. lesión de los meniscos) menoscaban a tal punto el perfecto funcionamiento de la articulación que consecuentemente resulta indispensable una estabilización operatoria de la rodilla.

Decisión adaptada a la situación personal

Ajuste de la inserción femoral con un aparato de precisión y control del emplazamiento correcto y de la longitud de la pieza que reemplaza el ligamento cruzado.

Para decidir sobre la necesidad de una operación, los especialistas evalúan diversos factores de riesgo y el grado de actividades que el paciente desea mantener después del restablecimiento. Cada decisión debe ser adaptada a la situación personal del paciente; solamente los factores de riesgo permiten una cierta diferenciación de categorías. Es así que una intervención quirúrgica se considerará particularmente en situaciones de alto grado de actividad, edad joven, gran laxitud (articulación floja) después de la lesión, importantes lesiones de ligamentos colaterales, así como condiciones físicas desfavorables del paciente, por ejemplo, que sufra en general de ligamentos flojos. En caso de que no existan estos factores de riesgo, el tratamiento conservador funcional podrá aportar también muy buenos resultados. Asimismo, una buena musculatura de la pierna ayuda a estabilizar la articulación de la rodilla y a prevenir lesiones secundarias.

Introducción del transplante de distal a proximal bajo control artroscópico.

En caso de que sea inevitable una intervención quirúrgica, se plantea automáticamente la pregunta del momento adecuado. Mientras que hasta hace poco se consideraba muy ventajosa una intervención temprana en caso de una lesión de la cápsula, actualmente existen pruebas de que una intervención demasiado rápida aumenta el riesgo de una limitación de la libertad de movimiento debido a conglutinaciones y cicatrizaciones (artrofibrosis). Hoy día se tiende a esperar a que atenúen las consecuencias traumáticas agudas -tres a cuatros semanas- antes de tratar una ruptura de los ligamentos cruzados anteriores. La intervención operatoria se lleva a cabo sólo cuando el paciente puede doblar y estirar la pierna completamente sin sentir dolores. En el caso de lesiones complejas, en las cuales existen graves daños de los ligamentos laterales y del menisco y la articulación es muy inestable, no se debe esperar demasiado tiempo, ya que el tratamiento funcional sería muy doloroso para el paciente. En estos casos, la articulación puede sangrar y tiene que ser puncionada, pues de otro modo podrían quedar ocultas otras lesiones.

Buenas perspectivas

Gracias a las técnicas operatorias, las cuales reducen el trauma y aportan mejores resultados, hoy día se tiende a sustituir el ligamento cruzado anterior. En estos casos, el ortopedista es una especie de mecánico de precisión, ya que el emplazamiento exacto es decisivo para una intervención exitosa.

Después de la verificación de la estabilidad y movibilidad, los hilos se fijan mediante una tuerca al fémur y a la tibia.

El procedimiento estándar es sustituir el ligamento cruzado anterior por un transplante libre del tendón palmar. El pedazo de tendón se extrae junto con dos huesos que sirven luego para la fijación. Las intervenciones exactas garantizan una cuota de éxito de un 90 por ciento, es decir, restituyen la estabilidad objetiva de la articulación.

La parte más difícil del largo trecho hacia la recuperación total de la capacidad de rendimiento reside en la rehabilitación que tiene que ser minuciosamente planificada y adaptada al paciente, a su historial y a sus planes para el futuro. La mobilización prematura de la pierna intervenida es decisiva. Se comienza con ejercicios de movimiento activos bajo la dirección y el control de un fisioterapeuta. Para acelerar este proceso, existen unas tablillas de movimiento eléctricas que permiten una extensión y flexión regular y moderada. La rehabilitación se desarrolla en base al principio de la cadena de músculos cerrada: el paciente realiza independientemente un entrenamiento de músculos, empleando, después de un breve período, también aparatos de entrenamiento. El entrenamiento requiere unas dos horas diarias. Junto con el paciente, el fisioterapeuta elabora un plan de entrenamiento por escrito, el cual se ampliará después del tratamiento ulterior.

Los especialistas calculan seis meses hasta que el jugador pueda entrenar de nuevo y, nueve, hasta que pueda tomar parte otra vez en una competición. Mediante mediciones isokinéticas de fuerza, con las cuales se puede comparar el rendimiento de la rodilla lesionada con la sana, el médico se puede asegurar de que la diferencia no sea superior a un 20 por ciento en favor de la articulación lesionada para evitar cargas desiguales.

Hasta qué punto logrará el atleta recuperar toda su capacidad competitiva dependerá de numerosos factores diversos. A este aspecto se suman las posibles consecuencias tardías, ya que una articulación de la rodilla lesionada es, en el correr de los años, mucho más propensa a enfermedades como por ejemplo la artrosis. Visto en general, las posibilidades de un futuro sin molestias son mucho mayores en la actualidad que hace algunos años, gracias a los progresos de la medicina y de la técnica.

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